Pasient fikk for mye medisin og døde

Fylkesmannen: - Snåsa kommune brøt loven

lovbrudd Fylkeslegen har gjennomført tilsyn av relevante forhold i forbindelse med det uventede dødsfallet på sykeheimen i Snåsa i august. Fylkesmannen konkluderer nå med at Snåsa kommune brøt helselovgivingen.
            (Foto: Jostein Aardal)

lovbrudd Fylkeslegen har gjennomført tilsyn av relevante forhold i forbindelse med det uventede dødsfallet på sykeheimen i Snåsa i august. Fylkesmannen konkluderer nå med at Snåsa kommune brøt helselovgivingen.Foto: Jostein Aardal

Fylkesmannen i Nord-Trøndelag mener Snåsa kommune brøt helselovgivingen etter at en eldre pasient døde på sykehjemmet.

SNÅSA:  Det var i slutten av august i år at en eldre kvinne døde ved Snåsa sykeheim. Det var kommunen selv som varslet politiet og fylkeslegen om dødsfallet.

Kommunen ba fylkeslegen om å opprette en tilsynssak, og fylkeslegen i Nord-Trøndelag har nå sluttbehandlet saken.

For mye medisin

Fylkesmannen har vurdert om Snåsa kommune ga pasienten forsvarlig helsehjelp i tidsrommet 24 - 25. august 2016. I saken har man vurdert legens ordinering av medisin, istandgjøring og utdeling av medisin og mengden som ble gitt, opplyser Fylkesmannen i ei pressemelding fredag.

Fylkesmannen fikk melding fra Snåsa kommune om hendelsen den 30. august, og opprettet formelt en tilsynssak 5.september.

Allerede dagen etter fikk man overlevert journaldokumentasjon og kommunes rutiner og prosedyrer.

Samme dag ble det også gjennomført intervju med ansatte i Snåsa kommune.

Brudd på loven

Tilsynet viser at pasienten fikk for mye medisin. I tilsynssaken konkluderer Fylkesmannen i Nord-Trøndelag med at det foreligger brudd på helse- omsorgstjenesteloven og legemiddelhåndteringsforskriften jf. internkontrollforskriften.

- Vår konklusjon er at lovbruddet representerer en alvorlig systemsvikt. Svikten førte til at pasienten har fått uforsvarlig stor mengde medisin, sier fylkeslege Marit Dypdal Kverkild.

Fylkesmannen har konkludert med kommunen ikke har foretatt en risikovurdering og kartlagt hvilke forhold som kan medføre risiko for feilmedisinering. Tilsynet viser at opplæringen ikke var tilstrekkelig og at dobbeltkontroll ikke har fungert som forutsatt.

Ordføreren: "Ingen ønsker å komme i en slik situasjon"

- Vi ba om å få tilsyn da denne hendelsen oppsto. Vi har ventet på rapporten i tre måneder, og nå foreligger den. Ingen ønsker å komme i en situasjon som vi har vært i, sier ordfører Tone Våg til NA.

- Mens vi har ventet på tilsynsrapporten har vi sett på hva vi gjør, har gjort og hva vi bør gjøre, tilføyer hun.

I tilsynsrapporten kommer det fram kritikkverdige forhold ved systemet og opplæringa. Ifølge ordføreren har kommunen allerede i gang med å utbedre det.

- Det gjelder blant annet antall opplæringsdager, sier Våg.

Kommunen har frist på å svare på tilsynet innen 15. januar.

- Innen dette tidspunktet skal vi ha planen ferdig om hvordan vi vil gå fram for å minske risikoen for feilmedisinering, sier ordføreren.

Tilsyn mot sykepleier avsluttet

Fylkesmannen opprettet også tilsynssak mot en sykepleier. I denne saken konkluderer Fylkesmannen med at sykepleieren ikke ga pasienten forsvarlig helsehjelp og at det foreligger brudd på helsepersonelloven.

- Tilsynssaken mot sykepleieren er avsluttet, da vi ser at svikten i kommunens internkontroll  var sterkt medvirkende til at sykepleier ga pasienten for mye medisin, opplyser Fylkesmannen.

Snåsa-ordføreren er tilfreds med at fylkeslegen konkluderer at tilsynssaken mot sykepleieren blir sett på som et enkelttilfelle med liten fare for gjentakelse.

- Autorisasjonen til sykepleieren vurderes ikke, sier Våg.

- På rett veg

Ordføreren sier at avslutninga på tilsynssaken skal gjennomgås sammen med ansatte i pleie og omsorg, for å vise hvor kommunen må forbedre seg.

- I rapporten får vi bekreftet at vi er på rett veg, sier ordføreren, som trekker fram samarbeidet de har hatt med fylkeslegen og tilsynsfarmasøyt i denne saken

- De har tatt godt grep i det vi nå skal forbedre i forhold til rutinene våre og forhold i kommunen. Samtidig er det greit at de har gjort det, så vi vet at vi skal sette i gang og endre på det, sier Våg.

Mer å lese på Namdalsavisa: