Pårørende klaget på behandlinga – Fylkesmannen mener Namsos kommune brøt helse- og omsorgsloven

– Mamma fikk en uverdig slutt på livet

Da familien oppdaget at den pleietrengende mora (79) hadde et alvorlig liggesår, tok de affære. Men det var for sent. 14 dager senere var hun død.

HAR BRUTT LOVEN: Pårørende klaget på behandlinga deres pleietrengende mor fikk på Namsos Helsehus. Nå fastslår Fylkesmannen at Namsos kommune har brutt helse- og omsorgsloven. – Dette må ikke skje igjen, sier sønnen. FOTO: BJØRN TORE NESS 

arkiv

NAMSOS: – Dette hjelper ikke mora vår, hun er død. Men det kommer noen etterpå. Vi håper andre ikke skal få oppleve det vi har vært igjennom. For mamma fikk en uverdig slutt på livet, sier sønnen til NA.


  • Les også:

    Vurderer økt bemanning

    Ordfører Morten Stene mener økt bemanning ved Namsos helsehus må vurderes i kjølvannet av dødsfallet til den pleietrengende kvinnen.

Klaget på behandlinga


I etterkant av dødsfallet til den 79 år gamle mora 9. mars i år, klaget familien på behandlinga hun fikk etter at hun ble overflyttet til langtidsavdelinga ved Namsos Helsehus 14. oktober 2014.

Bakgrunnen for flyttinga var at hun samme høst hadde et brått fall i funksjonsnivå.

Hun hadde diagnosen Alzheimers demens – og bodde til sammen seks år på Helsehuset.

– Hun hadde det kjempefint helt til hun ble overflyttet. Vi hadde ingenting å klage på før hun ble flyttet over på pleieavdelinga. Da skjedde det ting vi ikke var fornøyd med, sier han.

Pårørende mener det er flere kritikkverdige forhold.

I klagen skriver de pårørende: «Etter overflyttingen legger vi merke til at hun er mye sengeliggende, uten at det er noen medisinsk årsak til dette. Dette ble tatt opp med en av de ansatte ved avdelingen, den 20.01.15 og da fikk vi bemerkninger som «på denne avdelingen er det et helvete», «det er så travelt at vi som betjening ikke greier å strekke til», «det er ikke nok folk til å greie alt», «vi går hjem hver dag med dårlig samvittighet», og «en etter en blir sykmeldt». Det blir også sagt at de må prioritere dem som ber om å få stå opp. Da vi påpekte dette, fikk vi svaret «sånn er det bare, hun blir ikke prioritert». Vi ga da beskjed på vegne av vår mor at hun skulle stå opp om dagene, og dette skulle vedkommende pleier ta opp med resten av avdelingen samt at det skulle dokumenteres i rapportsystemet.»



"Da han tok av bandasjen og løftet opp dyna i senga, sa han: «Konsekvensen av dette er dessverre starten på slutten for henne.

SØNNEN TIL 79-ÅRINGEN



Tilsynssak mot Namsos Helsehus. FOTO: BJØRN TORE NESS  Foto: Bjørn Tore Ness

  • Les også:

    Vil ha gransking av helse- og omsorgstilbudet i Namsos kommune

    - Må gå av

    Gruppeleder Stein Tore Wolff (FrP) krever at helse- og sosialsjef Morten Sommer går av som følge av sykeheimsdødsfallet ved Namsos Helsehus.

     


16. februar fikk pårørende beskjed fra sykepleier ved avdelinga om at pasienten hadde et sår på halebeinet.

Sykepleieren hadde hatt kontakt med lege per telefon og fått foreskrevet antibiotika. Samtidig ga tilsynslegen avdelinga beskjed om å ringe når det måtte være ønskelig.

Avdelinga hadde dokumentert utviklinga fra 16. februar ved å ta bilder av såret.

Det ble framvist for tilsyns- legen da han tre dager senere undersøkte kvinnen.

– Da han tok av bandasjen og løftet opp dyna i senga, sa han: «Konsekvensen av dette er dessverre starten på slutten for henne», forteller sønnen.


  • Les også:

    Slik svarer kommunen Fylkesmannen etter dødsfallet

    Lover bot og bedring

    Namsos kommune tar grep ved Namsos helsehus for å forebygge omsorgssvikt.

     

Avsluttet behandling


79-åringen ble umiddelbart innlagt på Sykehuset Namsos. 20. februar ble hun operert.

– Da legen på sykehuset kikket på såret to dager etter operasjonen, sa han at dette ikke kom til å bli bra igjen. Legens anbefaling var å avslutte all behandling ut ifra mammas helsetilstand, noe som ble gjort. Hun fikk kun smertelindring og god omsorg på en annen avdeling ved Helsehuset. Hun døde 14 dager senere, forteller sønnen.

Fylkesmannen i Nord-Trøndelag har de siste månedene behandlet tilsynssaken mot Namsos kommune vedrørende klagen på behandlinga.

Nå foreligger konklusjonen: Fylkesmannen fastslår at Namsos kommune har brutt helse- og omsorgsloven § 4-1 (se faktaboks).

«Fylkesmannen ser at pasienten ble overflyttet til langtidsavdelingen pga. hun hadde funksjonsfall og trengte mer pleie. Pårørende klaget over at pasienten ble mye senge-liggende, og tok opp dette med sykepleierne på avdelingen. Det er også beskrevet at pasienten spiste dårlig.

Fylkesmannen mener at pasienten hadde risiko for å utvikle trykksår når hun var mye sengeliggende og i tillegg hadde utilfredsstillende næringsinntak. God praksis ville vært å kart- legge pasientens risiko for å utvikle trykksår. Fylkesmannen kan ikke se at det er gjort», heter det i Fylkesmannens vurdering av saken.

Ifølge PPS – praktiske prosedyrer i sykepleietjenesten versjon 11.0 – bør risikovurderinger gjennomføres på pasienter som har minst en risikofaktor for utvikling av trykksår.

Den 79 år gamle kvinnen hadde flere risikofaktorer for å utvikle trykksår.

Fylkesmannen mener at pasienten skulle ha hatt forebyggende tiltak som spesialmadrass og ringpute i rullestolen.

«Det var først etter at pasienten fikk påvist sår, at hun fikk tempurmadrass i senga og ringpute i rullestolen. Fylkesmannen mener disse tiltakene ble igangsatt for sent. Forebyggende tiltak skal igangsettes for å forhindre mulig sårutvikling», fastslår Fylkesmannen i et brev som omhandler klagen på behandlinga. Brevet er signert av blant andre fylkeslege Marit Dypdal Kverkild.

– Hvor lenge hun har ligget uten å være oppe, vet vi ikke. Søstera mi var der mest av oss, hun var på besøk på morgenen, ettermiddagen og i helgene. Og uten unntak lå mamma i senga – ferdig påkledd. I hennes tilfelle var det ikke noe poeng at hun skulle bli liggende. Det var ingenting som tilsa at hun ikke kunne sitte oppe i en stol, sier sønnen.

Men da var det like fullt for sent.

– Vi skjønte ikke hvor galt det var før legen sa at det var starten på slutten for mamma. Men vi har snakket med flere, både leger og sykepleiere, som sier at liggesår er ikke noe man får bare fra mandag til torsdag. Mistanken vår om at hun ikke hadde vært oppe fra senga, ble kanskje bekreftet, sier sønnen, som selv er utdannet innen helsefag.


Tilsynssak mot Namsos Helsehus. FOTO: BJØRN TORE NESS  Foto: Bjørn Tore Ness

"Vi tror ikke de som sitter i kommunestyret vet hvordan forholdene er.

SØNNEN TIL 79-ÅRINGEN

– Det første jeg lærte var å se etter sånne ting, sier han.


Måtte skrape ut mat


Familien klaget også på at mora fikk dårlig munnstell.

– Om kvelden 19. februar, dagen før operasjonen, kom det inn en pleier til mamma som skulle ta munnstell. Mens stellet pågikk, gikk vi ut. Da hun var ferdig, kom hun og hentet oss. Hele ganen var dekket av gammel mat. Maten måtte skrapes ut og hun blødde, forteller sønnen, som beskriver det som uverdig.

I den forbindelse uttaler to sykepleiere i tilsynssaken at «pasientens ernæringsstatus ble gradvis svekket, noe som igjen går utover immunforsvar og sirkulasjon. I januar 2015 tok pasienten til seg mindre mat, og hun ønsket ikke inntak av mat. Pasienten motsatte seg tannpuss/munnstell i perioder».

Familien er ikke ute etter å ta de ansatte på helsehuset. Men sønnen vil fortelle de pårørendes historie for å påpeke det de mener er en svikt i systemet, med underbemanning, sykmeldinger og utstrakt bruk av vikarer.


"Hele ganen var dekket av gammel mat. Maten måtte skrapes ut og hun blødde.

SØNNEN TIL 79-ÅRINGEN

– Vi tror ikke de som sitter i kommunestyret vet hvordan forholdene er. Derfor synes vi det er greit at de får et innblikk i hvordan det faktisk er, fortsetter han.



  • Dette svarer kommunen:

    – Beklager dette sterkt

    Helse- og omsorgssjef Morten Sommer i Namsos beklager på det sterkeste at kommunen ikke har gitt god nok helse- og omsorgshjelp.



Beklagelse


I avslutninga av tilsynssaken trekker Fylkesmannen fram uttalelsene som en ansatt kom med til de pårørende 20. januar – og beskriver dem som kritikk- verdige.

Den ansatte har forklart seg skriftlig til Fylkesmannen.

«Jeg vet at dette var uprofesjonell opptreden og at dette ikke er noe man skal ta opp med pårørende. Jeg beklager hendelsen. Som en forklaring på det som skjedde hadde jeg stått under mye press over tid. På grunn av stort sykefravær over tid har det vært benyttet mye vikarer – noe som fører til mere stress og ansvar for de ansatte.»


Fokus på ressursene


Avdelingslederen har også uttalt seg i saken og skriver: «I januar 2015 ble det fra helse- og omsorgssjef og avdelingsleder sin side tatt tak i utfordringene ved avdelingen, dette i samarbeid med bedriftshelsetjenesten. Vi er nå i en prosess hvor målet er å bli enda bedre og kunne tilby våre pasienter et godt helsetilbud tilpasset pasientenes behov. Vi har spesielt fokus på personalressursene i avdelingen. Vi ser bl.a. på faglighet, etikk og ansvarliggjøring av hver enkelt ansatt».

Fylkesmannen ser også at tilsynslegen uttaler at avdelinga kan ringe ham når det måtte være ønskelig, og at de på avdelinga dokumenterte utviklinga av såret ved å ta bilder.



"Hvor lenge hun har ligget uten å være oppe, vet vi ikke.

SØNNEN TIL 79-ÅRINGEN



«Fylkesmannen er sterkt kritisk til en slik praksis. Antibiotikabehandling er forbundet med resistensutvikling, og bør i henhold til god praksis først igangsettes etter en pasientundersøkelse av lege. Fylkesmannen kan ikke se at det er målt temperatur hos pasienten i det aktuelle tidsrommet. Fylkesmannen mener at det burde vært gjort fordi høy temperatur/feber kan indikere en systeminfeksjon. CRP ble målt, og den var høy, noe som kan indikere at såret var bakterielt infisert. Tilsynslegen skiftet fra antibiotikaet Dalacin til Zinacef. Dette ble gjort uten at pasienten ble undersøkt av lege, og det er ikke uttrykk for god praksis fordi ved antibiotikaskifte bør pasienten undersøkes av lege. Pasienten ble undersøkt av tilsyns- legen neste dag, og hun ble sykehus- innlagt. Fylkesmannen mener derfor ikke at pasienten fikk uforsvarlig helsehjelp fordi legeundersøkelsen skjedde kort tid etter antibiotikaskifte.»

Fylkesmannen mener etter en helhetsvurdering at manglende risikokartlegging for trykksår, manglende forebyggende tiltak i forhold til trykksår, og ikke tilfredsstillende håndtering av pasientens sykdomstilstand da hun fikk trykksår, representerer et brudd på helse- og omsorgsloven § 4-1.


"Jeg ser opp til dem som vokste opp etter krigen. Så får de ei sånn behandling. Det er helt umenneskelig og uverdig.

SØNNEN TIL 79-ÅRINGEN


Fylkesmannen vil påpeke at det er kommunen sin plikt at tilstrekkelig fagkomptense sikres i tjenesten.

Fylkesmannen ber om tilbakemelding på hvordan tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenesten, og hvordan det sikres at pasientene blir undersøkt av lege når det er behov for det.

Fylkesmannen har bedt om tilbakemelding innen 1. september, og gjør oppmerksom på at Fylkesmannens behandling ikke kan påklages.

– Jeg ser opp til dem som vokste opp etter krigen. Så får de ei sånn behandling. Det er helt umenneskelig og uverdig. Hadde det vært oss som holdt på sånn, ville vi ikke blitt gamle. Dette må ikke skje igjen, sier sønnen.