(Trønderdebatt)

I siste styremøte belyste jeg som sykehusdirektør to tragiske hendelser. I begge sakene har tilsynsmyndighetene konkludert med at vi ikke ga forsvarlig helsehjelp. For alle som arbeider i sykehus er en slik konklusjon selvsagt svært alvorlig.

25 år gamle Iselin Heimstad døde sammen med sitt ufødte barn i mars 2020 på sykehuset i Namsos. Iselin fikk ikke den hjelpen hun burde fått. Det gjorde heller ikke 61 år gamle Jens Morten Letnes som etter flere innleggelser på Sykehuset Levanger døde etter overflytting til St. Olavs hospital i mars 2019.

I begge hendelsene greide vi ikke å stille rett diagnose og liv gikk tapt. Det var også mye å utsette på informasjonen som ble gitt undervegs og i etterkant av disse tragiske hendelsene.

Kritikk

Tilsynsmyndighetene har i begge sakene konkludert med at sykehusene ikke har gitt forsvarlig helsehjelp. I begge saker har familiene framført sterk og berettiget kritikk mot sykehusene.

Gjennom sin kritikk har de bidratt til at alle vi som arbeider i sykehusene lettere kan forstå hvordan vi ikke skal opptre, hvordan manglende oppfølging oppleves og de har lært oss hvordan det oppleves ikke å bli møtt med ydmykhet og forståelse.

Folks opplevelse

Gjennom media har innbyggerne i vår region fått detaljert informasjon om hva som skjedde og hva som gikk galt. I reportasjene har leserne fått innblikk i de pårørendes smertefulle tap.

Som lege med et langt liv i helsetjenesten vet jeg at vi må møte pasienter og pårørende med respekt og ydmykhet, ikke bare fordi vi skal være høflige, men fordi en slik holdning er nødvendig for at vi skal forstå pasienten - og derved kunne stille rett diagnose og gi rett behandling.

En slik holdning er også viktig for å vise at vi ønsker kritikk når vi har gjort noe som oppleves feil. Vi som helsepersonell kan ikke selv vurdere hvordan vi virker på våre pasienter og deres pårørende. Derfor må vi aktivt invitere til- og etterspørre pasienters og pårørendes opplevelser av møtene med oss. Dette er viktig i vårt forbedringsarbeid.

Våre verdier kvalitet, trygghet og respekt skal prege møtene med brukerne av sykehusene.

Slik skal vi selvsagt alltid møte våre pasienter og deres pårørende. Men dette er spesielt viktig når noe har gått galt.

Åpenhet

I forkant av min gjennomgang i styremøtet av de tragiske hendelsene hadde jeg innhentet samtykke fra Iselin og Jens Mortens pårørende.

Det var viktig for meg å møte dem og lytte til deres opplevelser. Skadene som har skjedd kan ikke gjenopprettes. Men begge pårørendegrupper er opptatt av at vi - og helsevesenet generelt, må lære av det som har skjedd. I styresaken ønsket jeg at deres stemme skulle komme tydelig fram.

Åpenhet rundt de tragiske dødsfallene mener jeg er avgjørende for at vi skal finne de viktigste læringspunktene fra de to hendelsene.

Med pårørendes godkjennelse kunne jeg som direktør belyse sakene bredt og detaljert for å vise hvordan våre to sykehus benytter sakene og tilsynene til læring, forbedring og kulturbygging.

Pårørende har også forhåndsgodkjent denne kronikken og ønsker at den skal bli publisert som en del av læringsprosessen.

Hva har vi lært

Sykehusene i Helse Nord-Trøndelag er ikke ferdig med de to hendelsene.

Dødsfallene til Iselin Heimstad, hennes ufødte barn og Jens Morten Letnes har ført til at vi endrer prosedyrer og rutiner. Vi bruker disse tragiske hendelsene til læring, forbedring og kulturbygging. Begge sakene kommer til å bli brukt i årene som kommer i opplæring av nye leger, sykepleiere og annet helsepersonell.

Grundig gjennomgang av hva som skjedde, oppsummering fra tilsynsmyndighetene og dialog med de to pårørendegruppene gjør at jeg sitter igjen med noen viktige læringspunkter:

  • Pasienter og pårørende skal oppleve at de blir tatt på alvor og at vi bryr oss om dem!
  • Vi skal møte pasienter og pårørende med respekt og ydmykhet!
  • Pasienter som legges inn gjentatte ganger skal ha økt oppmerksomhet. Revurdering av diagnose og behandling skal gjennomføres.
  • Dialogen med pasienter og pårørende skal prioriteres. Det er viktig å knytte kontakt raskt etter en hendelse.
  • Når vi har gjort feil, må vi beklage på en ordentlig og troverdig måte.
  • Involverte ansatte må ivaretas og følges opp på en trygg og konstruktiv måte.
  • Uønskede hendelser skal benyttes til læring, forbedring og kulturbygging.
  • Prosedyrer og rutiner oppdateres og forbedres når dette er nødvendig.

Som sykehusdirektør beklager jeg dypt og inderlig på vegne av sykehusene og mine ansatte det som har skjedd. Verken i forhold til Iselin Heimstad, hennes ufødte barn eller Jens Morten Letnes gjorde vi den jobben vi er satt til å gjøre - og som innbyggerne skal forvente av oss.

Jeg ønsker å takke Iselin og Jens Morten sine pårørende for at de midt i sorgen har klart å framføre saklig og nødvendig kritikk som vi kan lære av.

Jeg garanterer at vi vil bruke det vi har lært i framtidig forbedringsarbeid og kulturbygging i våre to sykehus.